Glaukom - II

Diagnostik

Glaukomvorsorge: Mit zunehmenden Alter steigt das Glaukomrisiko kontinuierlich an. Aus diesem Grund sollte man ab dem 40. Lebensjahr regelmäßig die Sehnerven und den Augendruck kontrollieren. Die Betonung liegt bei „Sehnerven“, denn wichtiger als der Augendruck ist der Zustand der Sehnerven, auch wenn manche Optiker behaupten, mit einer reinen Augendruckmessung eine Glaukomvorsorgeuntersuchung durchführen zu können. Diesen Leuten entgehen 20% von Augen mit Normaldruckglaukom.

Hinzu kommt, dass der Augendruck tageszeitlichen Schwankungen unterliegt. Diese betragen beim Gesunden ca. 4 mm Hg, bei Glaukompatienten habe ich persönlich schon 8 mm Hg tageszeitliche Schwankungen gemessen. Eine Patientin mit einem Druck von 18 mm Hg gegen 11h, hatte bei der letzten Messung am Abend einen Druck von 26 mm Hg! - Fatal, wenn man sich nur auf eine einzelne Messung in 2 Jahren verlassen hätte!

Ich verweise zusätzlich auf die  Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft zum Thema Glaukomvorsorge (PDF).

1. •Augendruckmessung: Die Hauptsäule einer jeden Glaukomdiagnostik und Verlaufskontrolle ist und bleibt die Augendruckmessung. Die gängigen Geräte messen bei der Applanationstonometrie wieviel Druck aufgewandt werden muss, um ein bestimmtes Hornhautareal areal einzudrücken. Dies kann entweder durch direkten Kontakt geschehen (vorher muss die Hornhaut mit Tropfen betäubt werden) oder aber durch Luftdruck. Beide Verfahren sind sehr genau und unterscheiden sich in den Ergebnissen um eine Stelle hinter dem Komma. Die Gründe dafür sind eine gewisse Subjektivität bei der manuellen Messung und der Umstand, dass die Messung mittels Luftstoß extrem schnell ist und der Augendruck geringfügig mit dem Pulsschlag schwankt. Es ist also möglich das eine Mal den Druck im Wellental und das andere Mal auf dem Wellenberg zu messen. Deshalb macht man in der Regel 3 Messungen und mittelt die gemessenen Werte.
   

2. •Tagesdruckprofil: Wie schon eingangs gesagt kann der Augendruck im Laufe des Tages stark schwanken. Daher kann es im Einzelfall erforderlich sein im Laufe des Tages mehrere Messungen vorzunehmen. Im Idealfall wird der Patient im Krankenhaus aufgenommen und dort werden die Messungen, auch nachts, durchgeführt. Eine abgeschwächte Form ist es, die Messung in der Arztpraxis in der Zeit von 8h bis 18h durchführen zu lassen. Dabei entgehen einem natürlich die Schwankungen während der Nacht. Mittlerweile gibt es auch Geräte mit denen der Patient sich selbst den Druck messen kann. Diese Geräte sind allerdings recht teuer und nur in den wenigsten Arztpraxen verfügbar.
   

3. •Hornhautdickenbestimmung (Pachymetrie): Das Messen des Augendrucks kann mit dem Bestimmen des Drucks bei einem Fahrradreifen verglichen werden. Wir pumpen den Reifen auf und drücken dann mit dem Daumen drauf um zu testen ob der Reifen ahrt genug ist oder nicht. Dies hat nur einen Nachteil: Bei einem Reifen mit dünnen Profil gibt der Reifen schneller nach und der Druck ist niedriger als einem Reifen mit dicken Profil wie z.B bei einem Mountainbike. Bei gleichem Innendruck muss man viel stärker drücken bis der Reifen nachgibt wegen der wesentlich höheren Gewebesteifigkeit.
   Beim Auge ist es ähnlich. Die Messgeräte sind auf die Durchschnittshornhaut von 550 µm geeicht. Hat ein Patient nun eine wesentlich dünnere Hornhaut, z.B. 500 µm, so gibt die Hornhaut  früher nach und die Werte werden zu niedrig angegeben. Bei dicken Hornhäuten ist es umgekehrt. Man muss also den gemessenen Wert nach oben oder unten korrigieren.
   Viele Patienten mit leicht erhöhtem Augendruck und normalen Sehnerven haben dicke Hornhäute. Wenn man den Druck nun um den Korrekturfaktur berichtigt, stellt man fest, dass der Druck der grenzwertig zu hoch war in Wirklichkeit normal ist.
   Umgekehrt findet man auch oft bei Patienten mit normalem Druck und geschädigtem Sehnerven eine dünne Hornhaut. Der Druck ist also gar nicht normal sondern wird nur fälschlicherweise als normal gemessen. Aus diesem Grund sollte man vor dem Beginn einer Glaukomtherapie oder bei verdächtigen Sehnerven, bei denen der Augendruck normal erscheint, immer die Hornhautdicke messen! - Dies kann einem jahrelanges unnötiges Tropfen ersparen!
   

4. •Gesichtsfeldmessung: Lange Zeit war die Gesichtsfelduntersuchung (GF) die einzige Möglichkeit, ein Glaukom im Verlauf zu kontrollieren. Leider hat das GF zwei große Schwachstellen: zum einen ist es sehr von der Mitarbeit des Patienten abhängig, zum anderen lassen sich frühe Glaukomschäden nicht erfassen. Studien haben gezeigt, dass ca. 40% der Sehnervenfasern unwiederbringlich zerstört sein müssen, bevor es im GF erste Anzeichen gab. Wegen der Subjektivität und der Abhängigkeit von der Patientenmitarbeit braucht man in der Rege4-6 Untersuchungen um mit Sicherheit sagen zu können, dass sich etwas verändert hat.
   Wenn man die üblichen Untersuchungsintervalle von 1 Jahr zu Grunde legt, bedeutet es, dass es ca. 4 Jahre dauern kann, bevor ein Arzt entscheidet, dass sich ein Glaukom verschlechtert hat und entsprechende Konsequenzen daraus ziehen.
   Im Spätverlauf des Glaukoms, wenn mehr als 90% des Sehnerven zerstört sind, ist das GF hingegen die einzige Möglichkeit weitere Veränderungen aufzuzeigen. Hier ist es den modernen Untersuchungsmethoden die den Sehnerven vermessen (s.u.), deutlich überlegen.
   Gesichtsfeldmessung und Sehnervenvermessung sind also 2 verschiedene Untersuchungsmethoden, die sich gegenseitig ergänzen.
   

5. •Sehnervenvermessung (OCT, HRT, GDX): Für die Sehnervenuntersuchung stehen mittlerweile verschiedene Geräte zur Verfügung. Die häufigsten Geräte sind das HRT, das GdX und das OCT. Während das HRT den Sehnerven direkt vermisst, vermessen das GdX und das OCT die Nervenfasern der Netzhaut, die letztlich den Sehnerven bilden. Der eigentliche Wert dieser Untersuchungen liegt in der Möglichkeit, eine exakte Verlaufskontrolle vorzunehmen und Veränderungen am Sehnerven sehr früh zu erkennen.
   

Wissenschaftliche Stellungnahme

DOG-Stellungnahme zur Glaukomvorsorge [PDF] (August 2012)

Glaukom I| Glaukomdiagnostik |Glaukommedikamente |Glaukomoperationen